【記入例あり】労災5号様式の書き方完全ガイド！健保切替と提出先を徹底解説

仕事中の事故や業務が原因の怪我・病気で病院にかかる際、医療費を自己負担することなく治療を受けるために必須となるのが「労災5号様式」です。しかし、いざ書類を前にすると「どこに提出すればいいのか」「事業主の証明印はどう貰うのか」「誤って健康保険証を使ってしまった場合はどうリカバリーすればいいのか」など、慣れない手続きに戸惑う方が少なくありません。

労災保険の給付手続きは、様式の選択や提出先を1つ間違えるだけで、窓口での一時的な自己負担が発生したり、還付までに数か月のタイムラグが生じたりするリスクを孕んでいます。この記事では、労災5号様式（療養補償給付たる療養の給付請求書）の正しい書き方や入手方法から、現場で頻発するトラブルの対処法まで、実務目線でわかりやすく整理しました。

📌 【この記事の重要ポイントまとめ】

• 要点1：労災5号様式は「業務災害」で「労災指定医療機関」を受診した際に初診窓口負担ゼロで現物給付を受けるための書類。
• 要点2：提出先は労働基準監督署ではなく受診した病院の窓口であり、会社からの事業主証明印の取得が原則必須。
• 要点3：健康保険を誤用した場合は窓口での同月内切替か様式第7号での立替金請求を行い、請求権の消滅時効（2年）に注意する。

【全体像を整理】労災5号様式とは？療養補償給付の基本と提出先ルール

労災保険における「5号様式」の正式名称は、「療養補償給付たる療養の給付請求書（様式第5号）」です。これは、業務上の事由による負傷や疾病（業務災害）に対して、治療そのものを現物給付として受けるために使用します。

最大の特徴は、患者本人が治療費を立て替える必要がない点です。労災保険法に基づき、診察・投薬・処置・手術などの必要な医療サービスが全額無料（自己負担なし）で提供されます。全額国費および労災保険料から賄われるため、健康保険のような3割負担すら発生しません。

実務上で最も勘違いされやすいのが「書類の提出先」です。労災の申請書という名称から「労働基準監督署に提出するもの」と思い込みがちですが、様式第5号は治療を受けた「労災指定医療機関」の受付窓口へ直接提出します。提出を受けた病院側が内容を確認し、毎月の診療報酬請求と合わせて労働局・労働基準監督署へ回送する仕組みになっているためです。

様式の用紙自体は、厚生労働省の公式ウェブサイトから誰でもPDFを無料ダウンロードして印刷できます。また、多くの労災指定病院の窓口や、管轄の労働基準監督署でも直接入手が可能です。

【図解・記入例】労災様式第5号の書き方と失敗しない記載ポイント

労災様式第5号の用紙は表面・裏面の構成になっており、記載内容に不備があると病院窓口で受理を拒否されたり、労基署からの照会で手続きがストップしたりします。書き方の重要項目をステップ順に確認していきましょう。

① 労働者（被災者）の基本情報欄
氏名、生年月日、住所、職種を正確に記入します。住所は住民票の所在地、職種は「ルート営業職」「製造ライン工」「一般事務」など、実務内容が客観的にイメージできる名称を記載します。

② 事故の発生状況と原因欄（※最重要）
「いつ、どこで、どのような作業をしているときに、どのような原因で、どのような負傷・疾病が発生したか」を具体的に記入します。「作業中に腰を痛めた」といった抽象的な表現では、私傷病（プライベートの怪我）との区別がつかず調査が長引く原因になります。「倉庫内にて、重量約25kgの段ボール箱を床から棚へ持ち上げた際、体勢を崩して腰部を強打・捻転させた」のように、因果関係が論理的に伝わる記述を徹底してください。

③ 労働保険番号・事業場（会社）情報欄
会社の労働保険番号（14桁）、事業場の名称、所在地を記入します。通常は会社の総務・人事担当者が記入または社印とともに代筆しますが、自身で書く場合は給与明細や就業規則、担当窓口への問い合わせで番号を確認します。

④ 事業主証明欄（事業主の証明印）
「上記記載の災害事実について間違いありません」という事実を会社が証明する欄です。原則として事業主の記名および代表者印（会社印）の押印が必要となります。

【比較データ】労災5号・6号・7号・8号の違いと使い分け一覧

労災の給付請求書は、災害の種類（業務中か通勤中か）や、受診する医療機関の種別（労災指定病院かそれ以外か）によって様式が細かく枝分かれしています。適切な様式を選択できるよう、各パターンの相違点を整理しました。

様式番号	給付の種別と対象状況	提出先	初診窓口での自己負担	編集部の見解・評価
様式第5号	業務災害 × 労災指定医療機関	受診した指定医療機関	0円（現物給付）	最も標準的な手続き。会社都合の怪我なら第一選択。
様式第6号	業務災害の「転院・指定医療機関変更」	転院先の指定医療機関	0円（現物給付）	引越しや専門医受診で病院を変える際に必須となる。
様式第7号	業務災害 × 指定外医療機関	管轄の労働基準監督署	10割を一時立替（後日全額還付）	近隣に指定病院がない救急搬送時等に使用。領収書必須。
様式第16号の3	通勤災害 × 労災指定医療機関	受診した指定医療機関	初診時200円のみ（一部負担金）	通勤途中の事故用。5号様式とは書式自体が異なるため注意。

上記の通り、「病院を途中で変える（転院する）」場合は労災様式第6号を用います。また、通勤途中の事故の場合は「様式第16号の3」となり、5号様式は使えません。間違った様式を提出すると医療機関側で保険請求エラーが発生するため、最初の選択が極めて重要です。

【現場トラブル対策】健康保険を使ってしまった際の切り替え手順と時効の壁

現場で最も多発するトラブルが、「労災の手続きを知らず、初診時に思わずマイナ保険証や健康保険証を提示して3割負担で受診してしまった」という事例です。労災事故に健康保険を使用することは法律（健康保険法第1条・第55条）で明確に禁じられていますが、正しい手順を踏めば労災給付へ切り替えることができます。

【ルート1：受診した医療機関の窓口で精算し直す（推奨）】
受診した月と同一月内など早い段階であれば、病院窓口に「業務中の怪我であったため労災に切り替えたい」旨を申し出ます。記入済みの様式第5号を窓口に提出することで、窓口で支払った3割分の自己負担金がその場で返金され、医療機関側が健康保険組合へのレセプト請求を取り下げて労災扱いに修正してくれます。

【ルート2：月を跨ぎ、健保組合から返還請求が届いた後に労基署へ請求する】
月を跨いでレセプト処理が完了してしまった場合、病院窓口での直接清算が断られるケースがあります。その際は以下の流れで清算を行います。

1. 加入している健康保険組合（協会けんぽ等）へ「労災事故で誤って保険証を使用した」旨を連絡する。
2. 保険組合から送られてくる「医療費返還請求書」に基づき、健保が負担した7割分を一時的に自己資金で返還する。
3. 保険組合から発行される領収書および診療報酬明細書（レセプトのコピー）を受け取る。
4. 病院で支払った3割分の領収書と合わせ、「労災様式第7号（療養補償給付たる療養の費用請求書）」を作成して管轄の労働基準監督署へ直接提出し、立替えた10割全額の還付を受ける。

なお、療養補償給付（費用請求）の提出期限時効は「療養の費用を支払った日の翌日から2年」と労働者災害補償保険法第42条で定められています。2年を過ぎると権利が法的に消滅し、全額自己負担になってしまうため、気付いた段階で速やかに切り替え手続きを進める必要があります。

【実態検証】「会社が印鑑を押さない」「労災隠し」への実践的対処法

ネット上の相談コミュニティや実務現場で後を絶たないのが、「会社側が労災申請を嫌がり、事業主証明印の押印を拒絶する」というトラブルです。労災保険料率の引き上げ（メリット制の適用）を恐れたり、労働基準監督署からの是正指導を警戒したりする企業が、いわゆる「労災隠し」を図るケースが実在します。

しかし、労災保険の請求権は労働者個人に帰属する法的な権利です。会社の証明印がもらえない場合でも、労働者単独で労災申請を行うことが可能です。

具体的には、様式第5号の事業主証明欄を空欄のままにし、余白や別紙（申立書）に「会社へ労災の証明を求めたが、〇年〇月〇日に拒否されたため証明印が得られない」という旨の経緯を明記します。その上で、受診医療機関ではなく管轄の労働基準監督署の労災課窓口へ直接持ち込んで相談・提出してください。労基署が受理した後、監督官が会社側へ直接調査（事業主照会・立入調査等）を実施し、業務災害の該当性を公的に判断します。

【プロの判定】労災5号様式を使うべき人・別の様式を選ぶべき人の条件

手続きで迷わないために、どのようなケースで様式第5号を選択し、どのようなケースで見送るべきかを整理しました。

【労災5号様式を使うべき人・状況】

• 勤務時間中や残業中など、会社の指揮命令下にある業務が原因で負傷・発病した人
• 受診先が「厚生労働省の指定を受けた労災指定医療機関」である場合
• 病院の窓口で1円も支払わずに現物給付で完結させたい人

【別の様式を選ぶべき人・状況（5号様式を使ってはいけないケース）】

• 出退勤の途中で怪我をした人：「通勤災害」に該当するため、様式第16号の3を使用する。
• 労災指定を受けていない街のクリニックや接骨院にかかった人：一時立替払いとなるため、様式第7号（接骨院等の場合は様式第7号の3）を使用する。
• すでに別の労災指定病院から転院してきた人：転院専用の様式第6号を使用する。

【労災 5 号 様式】に関するよくある質問（FAQ）

Q1：厚生労働省のホームページからダウンロードした用紙は白黒印刷でも受理されますか？
A1：はい、白黒印刷でも問題なく受理されます。以前はOCR読み取り用の指定用紙（茶色の用紙）が主流でしたが、現在は一般的なコピー用紙（A4サイズ・等倍）にプリントアウトしたもので全国の医療機関・労働基準監督署で正式に受け付けられます。

Q2：パートやアルバイト、入社初日の試用期間中であっても5号様式で申請できますか？
A2：雇用形態や勤務期間にかかわらず、1人でも労働者を雇っている事業場であればすべての労働者に労災保険が100%適用されます。日雇い派遣や学生アルバイトであっても、業務中の怪我であれば正社員と全く同じ条件で様式第5号を用いて無償治療を受けられます。

Q3：初診の当日に様式第5号の書類が間に合わない場合はどうすればいいですか？
A3：初診受付の際に「仕事中の怪我であり、現在会社に労災5号様式を作成してもらっている」と伝えてください。多くの指定医療機関では、預り金（数千円〜1万円程度）を一時的に預けるか、支払いを保留（掛け売り）にした上で、後日（概ね当月中や次回通院時）に完成した5号様式を持参した時点で預り金が全額返金されます。絶対に健康保険証を提示してしまわないよう注意してください。

まとめ：業務災害の手続きを最短で完了させるためのチェックリスト

業務上の事故や傷病に見舞われた際、治療に専念するためには労災保険の正確かつ迅速な申請が欠かせません。労災5号様式（療養補償給付）を活用する際は、以下のステップを確実に押さえて手続きを進めましょう。

1. 病院選び：受診先が「労災指定医療機関」であることを確認する。
2. 窓口申告：初診時に「業務災害（仕事中の事故）」であることを受付に明確に伝え、健康保険証は出さない。
3. 様式作成：厚労省HP等から様式第5号を入手し、負傷原因を論理的に記載して会社から事業主証明印を貰う。
4. 書類提出：完成した5号様式を病院の受付窓口へ提出する。
5. トラブル時：会社の協力が得られない場合や健保を使ってしまった場合は、放置せず管轄の労基署へ速やかに相談する。

労災手続きは複雑に見えますが、制度の構造とルールの要点を押さえれば決して難しいものではありません。万が一の被災時にも落ち着いて対処し、正当な権利である補償給付を確実に受け取りましょう。 （出典: 労災 5 号 様式（Yahoo!ニュース））